PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti ...............................................................................
..................................................... narozenému ............................................................................
bytem ................................................................... změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota a pod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí.

Dítě je schopno zúčastnit se .........................................................................................................
od ....................................................................  do .......................................................................
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

V ................................... dne ..................................

     ..........................................................................

     ..........................................................................
               (podpis zákonných zástupců dítěte)