Mateřská škola „Na kopečku u zvonečku“, Brno, Horní 17, příspěvková organizace

  ZMOCNĚNÍ  PRO  PŘEDÁVÁNÍ  DÍTĚTE

MATEŘSKOU ŠKOLOU „NA KOPEČKU U ZVONEČKU“, BRNO, HORNÍ 17, jiné pověřené osobě

   Zákonní zástupci /rodiče/:.....................................................................................................
                                                                      jméno, příjmení, bydliště

    zmocňují :

   a) dospělou osobu :..................................................................................................................
                                                                      jméno, příjmení, bydliště, OP

   b)nezletilého syna/dceru:.........................................................................................................
                                                                      jméno, příjmení, bydliště

k zastupování ve svých povinnostech odvádění dítěte …...........................................................
                                                                                                   jméno, příjmení, narození
z mateřské školy.

Níže podepsaný zákonný zástupce dítěte zmocňuje tyto pověřené osoby k zastupování při převzetí dítěte v Mateřské škole „Na kopečku u zvonečku“, Brno, Horní 17, příspěvková organizace a jeho 
odvádění z MŠ :

…...........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

     Prohlašuje, že od převzetí dítěte jinou, pověřenou osobou přebírá veškerou odpovědnost.

Datum:...................................podpis zákonného zástupce dítěte:.................................................